أعراض القولون العصبي

القولون العصبي

القولون العصبي هو اضطراب مزمن في الجهاز الهضمي يصيب الأمعاء الغليظة ويسبب أعراض متنوعة تتعلق بالتبرز والألم البطني. من أشهر عشرة أعراض للقولون العصبي ما يلي:

• آلام أو تقلصات في البطن تخف بعد التبرز أو إخراج الريح.
• انتفاخ أو امتلاء البطن بالغازات.
• إسهال أو إمساك أو كليهما بالتناوب.
• تغيرات في شكل أو قوام أو لون البراز.
• تغيرات في عدد مرات التبرز.
• إحساس بالتبرز غير الكامل أو صعوبة في التبرز.
• وجود مخاط في البراز.
• فقدان الشهية أو الشعور بالغثيان.
• تفاقم الأعراض بعد تناول بعض الأطعمة أو المشروبات.
• تأثر الأعراض بالحالة المزاجية أو ضغوط الحياة.

القولون العصبي ليس مرضًا خطيرًا ولا يسبب التهابًا أو تلفًا في الأمعاء، ولكنه يؤثر على جودة حياة المصابين به. يمكن علاج القولون العصبي باتباع نظام غذائي صحي ومتوازن، وتجنب المحفزات المسببة للأعراض، وإدارة التوتر والقلق، وتناول بعض الأدوية المضادة للإسهال أو الملينة أو المسكنة للألم حسب حالة المريض. كما يمكن استخدام بعض العلاجات الطبيعية أو البديلة مثل المكملات الغذائية أو التدليك أو التأمل لتخفيف الأعراض.

أعراض القولون العصبي

أعراض القولون العصبي هي مجموعة من العلامات والإحساسات التي تظهر على المصاب بهذا الاضطراب الهضمي، وتتراوح بين الخفيفة والشديدة، وتتغير من شخص لآخر، وتتأثر بعوامل مختلفة مثل الغذاء والمزاج والبيئة. أعراض القولون العصبي تندرج تحت ثلاث فئات رئيسية هي:

• أعراض تتعلق بالتبرز: تشمل هذه الفئة أعراض مثل الإسهال أو الإمساك أو كليهما بالتناوب، وهي حالات تختلف فيها عدد مرات التبرز أو شكل أو قوام أو لون البراز عن المعتاد . كما تشمل هذه الفئة أعراض مثل إحساس بالتبرز غير الكامل أو صعوبة في التبرز، وهي حالات يشعر فيها المصاب بأنه لم يخرج كل البراز من جسمه، أو يجد صعوبة في إخراجه . أيضًا تشمل هذه الفئة أعراض مثل وجود مخاط في البراز، وهو سائل شفاف أو أبيض يخرج مع البراز .
• أعراض تتعلق بالألم: تشمل هذه الفئة أعراض مثل آلام أو تقلصات في البطن، وهي حالات يشعر فيها المصاب بألم شديد أو خفيف في منطقة البطن، ويكون هذا الألم عادة متغيرًا في شدته ومكانه، وقد يخف بعد التبرز أو إخراج الريح. كما تشمل هذه الفئة أعراض مثل انتفاخ أو امتلاء البطن بالغازات، وهي حالات يشعر فيها المصاب بأن بطنه منتفخًا أو ممتلئًا بالغازات، وقد يسمع صوتًا غريبًا من بطنه .
• أعراض تتعلق بالحالة النفسية: تشمل هذه الفئة أعراض مثل فقدان الشهية أو الشعور بالغثيان، وهي حالات يفقد فيها المصاب رغبته في تناول الطعام، أو يشعر بأنه سيقيء. كما تشمل هذه الفئة أعراض مثل تفاقم الأعراض بعد تناول بعض الأطعمة أو المشروبات، وهي حالات يزداد فيها شدة الأعراض عند تناول المصاب لبعض المحفزات المسببة للاضطراب، مثل التوابل أو الدهون أو الألبان أو الكافيين أو الكحول . أيضًا تشمل هذه الفئة أعراض مثل تأثر الأعراض بالحالة المزاجية أو ضغوط الحياة، وهي حالات يتغير فيها شدة الأعراض بحسب مزاج المصاب أو مستوى التوتر أو القلق الذي يعاني منه .

هذه هي أبرز أعراض القولون العصبي التي يمكن أن تصيب المصاب بهذا الاضطراب، ولكن يجب التنويه إلى أن هذه الأعراض ليست حصرية للقولون العصبي، وقد تشير إلى وجود اضطرابات هضمية أخرى، لذلك يجب استشارة الطبيب عند ظهورها بشكل مستمر أو مزعج.

تشخيص القولون العصبي

تشخيص القولون العصبي هو عملية تحديد وجود هذا الاضطراب الهضمي عند الشخص بناء على الأعراض التي يعاني منها والفحوصات التي يخضع لها. لا يوجد اختبار واحد يمكنه تأكيد تشخيص القولون العصبي بشكل قاطع، لذلك يتبع الطبيب خطوات متعددة للتأكد من عدم وجود أسباب أخرى للأعراض، مثل مرض الأمعاء الالتهابي أو الداء البطني أو سرطان القولون

أول خطوة في تشخيص القولون العصبي هي مراجعة التاريخ الطبي والعائلي للمريض، والسؤال عن نوع وشدة ومدة وتكرار وتغيرات الأعراض، والتحقق من وجود عوامل خطورة مثل فقدان الوزن أو نزيف المستقيم أو فقر الدم أو بدء ظهور الأعراض بعد سن الخمسين. كما يسأل الطبيب عن نظام الغذاء والأدوية والمكملات التي يتناولها المريض، وعن حالته المزاجية ومستوى التوتر في حياته

ثاني خطوة في تشخيص القولون العصبي هي إجراء فحص جسدي للمريض، والتركيز على فحص البطن باللمس والاستماع إلى أصوات المعدة، وفحص المستقيم بإدخال إصبع مغطى بقفاز في فتحة الشرج للكشف عن أية تشوهات أو التهابات أو نزف

ثالث خطوة في تشخيص القولون العصبي هي استخدام مجموعة من المعايير التشخيصية التي تستند إلى شكاوى المريض من ألم أو انزعاج في البطن مرتبط بحركة الأمعاء. هذه المجموعة تسمى معايير روما، وهي تتغير باستمرار بحسب آخر المستجدات في مجال بحث اضطرابات الجهاز الهضمي. حاليًا، يستخدم طباء الجهاز الهضمي معايير روما 4، التي تُحَدِّثَت في عام 2016، وتُحَدِّد متلازمة القولون المتهيج بأنها شكوى من ألم أو انزعاج في البطن لمدة يوم على الأقل في كل أسبوع خلال آخر ثلاثة أشهر، مُقرونًا باثنَيْن من هذه المُؤَشِّرات:

• اختلاف شكل أو قُــــــــــــــــــــوام البراز مع حدوث الألم أو الانزعاج.
• اختلاف تكرار التبرز مع حدوث الألم أو الانزعاج.
• اختلاف درجة الجهد أو الضغط المطلوب للتبرز مع حدوث الألم أو الانزعاج.

رابع خطوة في تشخيص القولون العصبي هي إجراء فحوصات مخبرية وتصويرية لاستبعاد أي حالات صحية أخرى قد تسبب أعراضًا مماثلة لأعراض القولون العصبي. هذه الفحوصات قد تشمل:

• فحص البراز للكشف عن وجود دم أو بكتيريا أو طفيليات أو دهون زائدة.
• فحص الدم للكشف عن وجود فقر دم أو التهاب أو عدوى أو نقص فيتامين ب 12.
• فحص التنفس للكشف عن وجود عدم تحمل لللاكتوز أو فرط نمو بكتيري في الأمعاء الدقيقة.
• تنظير القولون للكشف عن وجود سرطان أو التهابات أو بُروزات في جدار القولون.
• التصوير المقطعي المحوسب للكشف عن وجود كتل أو خراجات أو انسدادات في الأمعاء.
• التنظير الداخلي العلوي للكشف عن وجود قرحة أو التهاب في المريء أو المعدة.
• اختبارات حساسية غذائية للكشف عن وجود ردود فعل مناعية ضد بعض المكونات الغذائية.

بعد إجراء هذه الخطوات، يستطيع الطبيب تشخيص متلازمة القولون المتهيج بثقة، وتحديد نوعها حسب سائدية الإسهال أو الإمساك أو كلاهما، وتحديد خطة علاجية مناسبة لكل حالة.

أسباب القولون العصبي

أسباب القولون العصبي هي مجموعة من العوامل التي تؤثر على وظيفة الأمعاء الغليظة وتسبب اضطرابات في حركتها وحساسيتها. لا يوجد سبب محدد أو معروف للقولون العصبي، ولكن هناك بعض النظريات التي تحاول شرح آلية حدوثه. من أهم هذه النظريات ما يلي:

• نظرية انقباضات عضلات الأمعاء: تقول هذه النظرية أن القولون العصبي يحدث نتيجة لخلل في تنسيق انقباضات عضلات الأمعاء، التي تساعد على دفع البراز إلى المستقيم. فإذا كانت هذه الانقباضات قوية جدًا أو ضعيفة جدًا أو غير منتظمة، فإن ذلك يؤدي إلى حدوث إسهال أو إمساك أو كلاهما بالتناوب، بالإضافة إلى انتفاخ وغازات وألم في البطن.
• نظرية الجهاز العصبي: تقول هذه النظرية أن القولون العصبي يحدث نتيجة لخلل في التواصل بين الجهاز العصبي المركزي (الدماغ والحبل الشوكي) والجهاز العصبي المحيطي (الأعصاب التي تغذي الأمعاء). فإذا كان هناك اختلاف في حساسية أو نشاط هذه الأعصاب، فإن ذلك يؤدي إلى تغير في استجابة الأمعاء للمحفزات المختلفة، مثل الطعام أو التوتر أو التغيرات الهرمونية. وهذا يؤدي إلى حدوث تشنجات وألم وانزعاج في البطن.
• نظرية التهابات الأمعاء: تقول هذه النظرية أن القولون العصبي يحدث نتيجة لحدوث التهاب في بطانة الأمعاء، سواء بسبب عدوى ميكروبية (فيروسية أو بكتيرية أو طفيلية) أو بسبب رد فعل مناعي زائد (حساسية غذائية أو مرض مناعي). فالالتهاب يؤدي إلى تغير في وظائف وتركيبة خلايا وأنسجة الأمعاء، مما يؤثر على حركتها وامتصاصها وإفرازها.
• نظرية التغيرات في مجموعة الميكروبات المعوية: تقول هذه النظرية أن القولون العصبي يحدث نتيجة لحدوث تغير في التوازن بين المخلوقات المجهرية (البكتيريا والفطريات والفيروسات) التي تعيش في الأمعاء، والتي تلعب دورًا مهمًا في صحة الجهاز الهضمي والمناعي. فإذا كان هناك انخفاض أو زيادة أو تنوع في هذه الميكروبات، فإن ذلك يؤدي إلى حدوث اضطرابات في عمليات الهضم والامتصاص والإفراز، ويسبب أعراض القولون العصبي.

هذه هي أبرز النظريات التي تحاول شرح أسباب القولون العصبي، ولكن يجب التنويه إلى أن هذه النظريات ليست نهائية أو قطعية، وأن هناك عوامل أخرى قد تلعب دورًا في حدوث هذا المرض، مثل الوراثة والتغذية والنمط الحياتي والعوامل النفسية.

علاج القولون العصبي

علاج القولون العصبي هو عملية تهدف إلى تخفيف الأعراض المزعجة التي يعاني منها المصاب بهذا الاضطراب الهضمي، وتحسين جودة حياته. لا يوجد علاج نهائي أو شافي للقولون العصبي، لأن سببه غير معروف بشكل دقيق، ولكن هناك عدة طرق ووسائل يمكن اتباعها للتحكم في الأعراض والتخفيف من شدتها. من أهم هذه الطرق ما يلي:

• تغيير النظام الغذائي: يلعب الغذاء دورًا مهمًا في علاج القولون العصبي، لأن بعض الأطعمة أو المشروبات قد تزيد من حساسية الأمعاء أو تثير انقباضاتها أو تسبب انتفاخًا أو غازاتًا. لذلك، ينصح المصاب بالقولون العصبي باتباع نظام غذائي صحي ومتوازن، وتجنب أو تقليل تناول المحفزات المسببة للأعراض، مثل التوابل أو الدهون أو الألبان أو الكافيين أو الكحول. كما ينصح بزيادة تناول الألياف الغذائية، التي تساعد على تنظيم حركة الأمعاء وتخفف من الإمساك أو الإسهال. ومن مصادر الألياف الغذائية الخضروات والفواكه والحبوب الكاملة والمكسرات. ولكن يجب زيادة تناول الألياف بشكل تدريجي، وشرب كمية كافية من الماء، لتجنب حدوث انتفاخ أو غازات
• إدارة التوتر والقلق: يؤثر التوتر والقلق سلبًا على صحة الجهاز الهضمي، لأنهما يؤديان إلى تغير في نشاط وحساسية الأعصاب التي تتحكم في حركة وإفرازات الأمعاء. لذلك، يجب على المصاب بالقولون العصبي التعامل مع مصادر التوتر والقلق في حياته، وتطبيق بعض التقنيات التي تساعده على استرخاء جسده وذهنه. من هذه التقنيات التنفس العميق والتأمل والصلاة والتدليك والرياضة والهوايات. كما يمكن استشارة طبيب نفساني أو مستشار نفسي في حال كان التوتر أو القلق شديديْن أو مؤثرَن على الحالة النفسية أو الصحية للمريض
• تناول الأدوية: يمكن للمصاب بالقولون العصبي استخدام بعض الأدوية المضادة للإسهال أو الملينة أو المسكنة للألم حسب حالته وشدة أعراضه. ولكن يجب استشارة الطبيب قبل تناول أي دواء، واتباع تعليماته وتوصياته بشأن جرعة ومدة العلاج. ومن الأدوية المستخدمة لعلاج القولون العصبي ما يلي:
  • لوبيراميد: هو دواء مضاد للإسهال، يعمل على تقليل حركة الأمعاء وزيادة امتصاص الماء من البراز، مما يجعله أكثر جفافًا وثباتًا. وهو متوفر بدون وصفة طبية، ويؤخذ عن طريق الفم.
  • مُليّنات المشكّلة للكتلة: هي مُليّنات تحتوي على ألياف غذائية، تساعد على زيادة حجم ورطوبة البراز، مما يسهّل إخراجه من الجسم. وهي مفيدة لعلاج الإمساك المصاحب للقولون العصبي. ومن أمثلتها السيلليوم والقطران والإسفاغول.
  • مُضادات التشنّج: هي أدوية تستخدم لتخفيف التقلصات والألم في عضلات الأمعاء، التي تحدث نتيجة التهاب أو تحسس. وهي تعمل على استرخاء عضلات الأمعاء وتقليل حساسيتها. ومن أمثلتها ديسيكلومين وهيوسيامين.
  • مُضادات الاكتئاب: هي أدوية تستخدم لعلاج الاكتئاب والقلق، لكنها قد تكون مفيدة أيضًا لعلاج القولون العصبي، خاصة في حال كانت الأعراض شديدة أو مؤثرة على نوعية حياة المريض. وهذه الأدوية تؤثر على كمية ونشاط بعض المواد الكيمائية في المخ، مثل السيرتونين والنورإبينفرين، التي تتحكم في المزاج والشعور بالألم. ومن أمثلتها فلوكستين وإمبرامين.
• استخدام العلاجات الطبيعية أو البديلة: هي علاجات غير تقليدية، قد تساعد بعض المصابين بالقولون العصبي على التغلب على أعراضهم.

علاجات القولون العصبي المنزلية

علاجات القولون العصبي المنزلية هي علاجات غير دوائية، تعتمد على استخدام بعض المواد الطبيعية أو النباتية، أو اتباع بعض العادات الصحية، التي تساعد على تهدئة الأمعاء وتخفيف الأعراض المزعجة للقولون العصبي. ومن أهم هذه العلاجات ما يلي:

• بذور الشمر: تحتوي بذور الشمر على مواد مضادة للالتهاب والتشنج، تساعد على استرخاء عضلات الأمعاء وتقليل الانتفاخ والغازات. كما تساعد على تحسين عملية الهضم والامتصاص. يمكن تناول بذور الشمر مباشرة بعد الوجبات، أو طحنها وإضافتها إلى الماء أو الشاي أو الحليب.
• زيت النعناع: يحتوي زيت النعناع على مادة تسمى المنثول، التي لها خصائص مسكنة ومضادة للتشنج والغازات. يمكن استخدام زيت النعناع على شكل قطرات في الماء أو الشاي، أو على شكل كبسولات تؤخذ قبل الوجبات.
• نبتة السانت جون: تعرف هذه النبتة بفوائدها في علاج الاكتئاب والقلق، ولكنها قد تكون مفيدة أيضًا في علاج القولون العصبي، خاصة إذا كان مرتبطًا بالحالة المزاجية. يمكن استخدام نبتة السانت جون على شكل شاي أو كبسولات أو مستخلص سائل.
• عرق السوس: يحتوي عرق السوس على مادة تسمى جلايسيريزين، التي لها خصائص مضادة للالتهاب والحساسية. يمكن استخدام عرق السوس على شكل شراب أو شاي أو كبسولات.
• الألوفيرا: تحتوي هذه النبتة على مادة هلامية تسمى جِل، تحمي بطانة المعدة والأمعاء من التهيج والالتهاب. كما تحفز إفراز المخاط في الأمعاء، مما يسهل حركة البراز. يمكن استخدام جِل الألوفيرا على شكل شراب أو كبسولات.
• البابونج: يحتوي هذا العشب على مادة تسمى بِسابولول، التي لها خصائص مضادة للالتهاب والتشنج والغثيان. يمكن استخدام زهور البابونج على شكل شاي أو كبسولات.

هذه هي بعض من علاجات القولون العصبي المنزلية التي قد تساعد في تخفيف الأعراض وتحسين الحالة. ولكن يجب الانتباه إلى أن هذه العلاجات ليست مجربة علميًا، وقد تكون لها تأثيرات جانبية أو تفاعلات مع بعض الأدوية. لذلك، يجب استشارة الطبيب قبل استخدام أي منها، واتباع تعليماته وتوصياته بشأن الجرعة والمدة والتوقيت.

الأطعمة التي يجب تجنّبها عند مرضى القولون العصبي

مرضى القولون العصبي هم أولئك الذين يعانون من اضطراب في وظيفة الأمعاء الغليظة، يتميز بألم أو انزعاج في البطن، مرتبط بحركة الأمعاء غير الطبيعية، سواء كانت إسهال أو إمساك أو تناوب بينهما. ولأن هذا المرض لا يعرف سببه بشكل دقيق، فإن علاجه يركز على تخفيف الأعراض وتحسين جودة حياة المريض. ومن أهم الطرق التي تساعد على ذلك هي اتباع نظام غذائي صحي ومناسب، يتجنب بعض الأطعمة التي قد تزيد من حساسية أو تهيج الأمعاء. ومن هذه الأطعمة ما يلي:

• الأغذية التي تحتوي على الألياف غير القابلة للذوبان: هذه الألياف تزيد من حجم وسرعة حركة البراز في الأمعاء، مما قد يسبب إسهال أو تشنجات أو غازات. ومن أمثلة هذه الأغذية: الخبز والمعكرونة والحبوب المصنوعة من دقيق مكرر، والخضروات التي تحتوي على جلد سميك مثل الجزر والخس والخيار.
• الحبوب الكاملة: هذه الحبوب تحتوي على نوع من الألياف غير القابلة للذوبان يسمى الفروكتان، وهو نوع من السكريات المختصرة (FODMAPs) التي قد تسبب اضطرابات في عملية التخمير في الأمعاء، مما يؤدي إلى انتفاخ وغازات وإسهال. ومن أمثلة هذه الحبوب: الشعير والقمح والجاودار.
• الأطعمة المحتوية على الجلوتين: هذا البروتين قد يسبب حساسية أو عدم تحمل لدى بعض المصابين بالقولون العصبي، مما يؤدي إلى التهابات في بطانة الأمعاء وقلة امتصاص المغذيات. ومن أمثلة هذه الأطعمة: المخبوزات والحلويات والصلصات التي تحتوي على دقيق مكرر.
• الأطعمة المحتوية على FODMAPs: هذه هي اختصار لـ Fermentable Oligo-, Di-, Mono-saccharides And Polyols، أي السكريات المختصرة التي قد تُسب البكتيريا في الأمعاء، مما يؤدي إلى تكون غازات وحموضة وانتفاخ. ومن أمثلة هذه الأطعمة: الفواكه التي تحتوي على الفركتوز مثل التفاح والعنب والبطيخ، والخضروات التي تحتوي على الفركتان مثل البصل والثوم والهليون، والألبان التي تحتوي على اللاكتوز مثل الحليب والجبن والزبادي، والمُحليات التي تحتوي على البوليولز مثل الصوربيتول والمانيتول والزيليتول.
• الأطعمة المُصنعة: هذه الأطعمة تحتوي على مواد حافظة أو نكهات أو ألوان صناعية قد تزيد من حساسية أو تهيج الأمعاء. ومن أمثلة هذه الأطعمة: الوجبات السريعة والمُجمدة والمُقلية، واللحوم المُعالجة مثل النقانق والهامبرغر، والصلصات المُعلبة مثل الكاتشب والمايونيز.
• الأطعمة المُحفزة: هذه الأطعمة تؤثر على نشاط الجهاز العصبي، مما قد يؤدي إلى زيادة حركة أو تشنجات الأمعاء. ومن أمثلة هذه الأطعمة: المشروبات التي تحتوي على الكافيين مثل القهوة والشاي والشوكولاتة، والأطعمة التي تحتوي على الكابسايسين مثل الفلفل الحار، والأطعمة التي تحتوي على الكحول مثل الخمور.

الخيارات الدوائية في علاج القولون العصبي

القولون العصبي هو اضطراب في وظيفة الأمعاء الغليظة، يسبب أعراض مثل الألم والانزعاج في البطن، والإسهال أو الإمساك أو التناوب بينهما. لا يوجد سبب محدد أو معروف لهذا المرض، ولذلك لا يوجد علاج نهائي أو شافي له. ولكن هناك بعض الخيارات الدوائية التي يمكن استخدامها لتخفيف الأعراض وتحسين جودة حياة المرضى

الخيارات الدوائية في علاج القولون العصبي تعتمد على نوع وشدة الأعراض التي يعاني منها المريض. وهناك ثلاثة أنواع رئيسية من القولون العصبي: النوع المصحوب بالإمساك، والنوع المصحوب بالإسهال، والنوع المتناوب أو المختلط. وفيما يلي بعض الأدوية التي يمكن استخدامها لكل نوع:

• القولون العصبي مع الإمساك: يمكن استخدام المُلَّيِّنات، التي تزيد من رطوبة وحجم البراز، مما يسهل إخراجه. ومن أمثلة هذه الأدوية: السيلليوم (Metamucil)، والقطران (Miralax)، والإسفاغول (Fybogel). كما يمكن استخدام بعض الأدوية التي تحفز حركة الأمعاء، مثل اللوبيرستون (Amitiza)، والليناكلوتيد (Linzess)، والبليكاناتيد(Trulance)
• القولون العصبي مع الإسهال: يمكن استخدام اللوبيراميد (Imodium)، وهو دواء مضاد للإسهال، يقلل من حركة وإفرازات الأمعاء. كما يمكن استخدام الريفاكسيمين (Xifaxan)، وهو مضاد حيوي، يقتل بعض البكتيريا المسؤولة عن تغير التركيبة المجهرية للأمعاء. أو الكسادولين (Viberzi)، وهو دواء يقلل من تقلصات عضلات الأمعاء. أو الألوسيترون(Lotronex)، وهو دواء يؤثر على مستقبلات سيرتونين في جدار الأمعاء
• القولون العصبي المتناوب أو المختلط: يمكن استخدام بعض المُضادات للتشََّنج، التي تساعد على استرخاء عضلات الأمعاء وتخفيف الألم. ومن أمثلة هذه الأدوية: الديسيكلومين (Bentyl)، والهيوسيامين (Levsin)، والدروسبيرينون (Buscopan). كما يمكن استخدام بعض مُضادات الاكتئاب، التي تؤثر على مستوى السيرتونين في المخ والأمعاء. ومن أمثلة هذه الأدوية: الفلوكستين (Prozac)، والإمبرامين(Tofranil)

هذه هي بعض الخيارات الدوائية في علاج القولون العصبي، ولكن يجب استشارة الطبيب قبل تناول أي دواء، واتباع تعليماته وتوصياته بشأن الجرعة والمدة والتوقيت. كما يجب مراعاة أن هذه الأدوية قد تكون لها آثار جانبية أو تفاعلات مع بعض الأدوية الأخرى. ولذلك، يجب إبلاغ الطبيب عن أي دواء آخر يتم تناوله، أو أي حالة صحية مزمنة